紹介患者さんの治療。

主訴は

左下奥歯隙間が大きく物が詰まりやすい（数年間）。CTで神経の周りが溶け出していると言われた。少し痛みはあるが薬を飲むまでもない。

であった。

初診時（2022.3.25）の歯内療法学的検査は以下になる。

#18 Cold++3/4, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)

#19 Cold+4/3, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)

PA

CBCTもかかりつけ医に撮影していただいていた。

CBCT（2022.3.25）

#18 Pulp Dx: Symptomatic Irreversible Pulpitis, Periapical Dx: Normal

さて。どのような治療をあなたはこの症例に対して行うだろうか？

また、このレントゲン像が示しているものは何か？といえば、

侵襲性歯頸部外部吸収（Invasive Cervical Root Resorption）

である。

この手の研究で有名だったのは、Heithersayである。

なぜこういう現象が起きるのか？に関しては現在も定かではない。

彼によれば、Invasive Cervical Root Resorption（ICRR）は以下のように分類される。

Class 1: Small, well-defined lesion localized to cervical area and involving dentin only. 100% success.

Class 2: Slightly larger, well-defined lesion localized to cervical area but penetrating further into dentin close to the coronal pulp.100% success.

Class 3: Larger, less defined lesion extending into the coronal third of the root.78% success.

Class 4: Large lesion extending beyond the coronal third of the root.12.5% success.

成功率は3年予後である。

失敗は、吸収の再発とされている。

次に彼が提唱する治療方法である。

Treatment of ICRR(Heithersay 1999c)

①Debridement of the resorptive defect（吸収部の機械的除去）

②Placement of glycerol on the gingival tissues, application of 90% trichloroacetic acid for 1 to 4 minutes（90% TCAの吸収部への塗布）

③Restoration with glass-ionomer cements（GICによる修復）

④To access the defect, a surgical flap is often necessary.（修復するには得手してFlap Opeが必要）

⑤Root canal therapy is indicated in class 2 and 3 defects because of inevitable pulpal involvement.(Class2,3ならば根管治療が必要）

⑥Trichloroacetic acid deactivates the resorptive tissue via coagulative necrosis.（TCAにより吸収組織を不活性化）

⑦Glass-ionomer cements are advised for restoration of resorptive defects because the ability of periodontal tissue to reattach to these materials.（GICで充填。歯周組織がくっつくので。）

⑧While generally an external approach is recommended for treatment an internal approach for repair can be undertaken for class 2 lesions and involves the use of intracoronal trichloroacetic acid or multiple applications of calcium hydroxide to assure clearance of resorptive soft tissue.（歯牙内部にTCAを塗布するか、水酸化カルシウムで貼薬するかする）

⑨Intentional replantation（意図的再植）

Heithersay (1999c) は、classes 1, 2, and 3の治療は推奨しているが、 Class 4 lesionsに関しては予後が悪いので保存をしないように推奨している。

さて、ここから時代が進化し現在この”侵襲性歯頸部外部吸収（Invasive Cervical Root Resorption）”に対してはCBCTに基づいた、Patelの治療の分類が適応されている。

以下が代表的な文献だ。

Patel 2018 External cervical resorption/ a three-dimensional classification

Patel 2018 European Society of Endodontology position statement: External Cervical Resorption

Patel 2018 External cervical resorption-part 1: histopathology, distribution and presentation

Patel 2018 External cervical resorption: part 2 – management

この文献にある分類で上記吸収症例を分析してみよう。

まず”Height”に関してだが、

吸収は歯根にまで及んでいることがわかる。

Heightは2~3である。

次にどれくらい周囲に広がっているかであるが、以下のCBCT像からわかる。

吸収の程度は90°〜180°である。

Circumferential spreadはBである。

そして最後に歯髄にどれほど近接しているか？であるが、

これは主訴の染みるということからも既に歯髄に到達していると考えられるので、

Proximity to the root canalはpである。

まとめるとこの症例の分類は、

2Bpまたは3Bp

となる。

さて、次に新しい治療法である。

• External repair of the resorptive defect
endodontic treatment 

Excavation of the resorptive defect and restoration of the defect with a direct restoration, for example Patel class 1Ad, 2Ad, 2Bd. Root canal treatment may be indicated if there is (probable) pulp involvement, for example Patel class 1Ap, 2Ap, 2Bp.

2Bpであれば根管治療＋外部からの吸収のリペアが必要だという。

• Internal repair and root canal treatment

Root canal treatment, excavation and restoration of the resorptive defect with a direct plastic restoration, for example Patel class 2Cp, 2Dp, 3Cp, 3Dp.

内部からはこの症例に関してはリペアは不可能である。

• Intentional replantation
Extraction of an endodontically treated tooth to allow restoration and/or recontouring of an otherwise inaccessible ECR defect, followed by reinsertion.

Flapを開けてもアクセスができない位置に吸収がある場合、Intentional Replantationが提唱されている。

• Periodic review
Untreatable teeth may be reviewed on a periodic basis, for example Patel class 2-4Dd, 2-4Dp.

吸収が歯をぐるっと回ってしまっていると保存ができない。経過を見るしかなさそうだ。

• Extraction
Indicated when ECR is inaccessible for treatment, or when the lesion is so extensive that the tooth may not be restored to satisfactory function or aesthetics.

吸収がひどく進行すると抜歯しかなくなる。

さて、この症例あなたはどのように歯科治療を進めていくだろうか？

根管治療はするのか？

外部吸収をどうリペアするのか？

Intentional Replantationをするのか？

はたまた、経過を見るだけにするのか？

それとも抜歯するか？

また、私はどのようにこの治療を行おうとしただろうか？

ちょっと考えてみよう。

続きはまた明日。