3/26（日）は、まつうら歯科医院 歯内療法専門室で Basic Course 2022 第12回が行われた。
1年のコースもこの日で最終回である。
まず午前中は私のケース（全て非外科的的根管治療）に基づき、必要なポイントを解説した。
特に意見が分かれるのはCase3だろう。
歯牙には歯髄を覆罩する処置、それに伴う根管の（DB根の）石灰化、#16による#15 口蓋根の歯根吸収etc…
など治療に対して、“考えるべきポイント” は多数あった。
それぞれの先生で意見が分かれるかもしれないが、座して死を待つよりも動いたほうがいいだろうと私は考える。
しかし、
この治療に対する”理由”は全てこのBasic Courseの中の講義で説明したこと
である。
このように、
診療に応用できない歯科的知識や論文は何の役にも立たない
ということが感じれただろう。
これが歯科医療である。
命は救えないが、生活の質を担保することはできる。
それが患者にとって価値があるものかどうか？が治療の決め手になるのだ。
その後、Apicoectomyの基礎を解説した。
このホームページでも解説したことばかりである。
よく復習して記憶してください。
ということで、昼休憩を挟み午後からは受講生のケースプレゼンテーションを行った。
K先生は某大学の歯内療法科の先生である。
大学に在籍しながらこのコースに出てくれた。
#13のInitial RCTである。
レントゲンの位置付けが悪い。
歯内療法科ではそういうことは教えないのだろうか？
CBCTを取るからいいんだ！であれば、この国にPAは不要だろう。
そしてPAも1枚しかない。
保険のルールでそれが難しいのであれば、そんなものやめた方がいいだろうと私は思うが彼にその決定権はない。
またもう一つ重要なことでこれが1番重要だが、
成人の直接覆髄の成功率はこのように極めて低い
という事実である。
欠点は時間が経過すると石灰化する。すると、全国の大学病院の歯内療法科ではもう治療ができない。
なぜか？
Apicoectomyを行わないからである。
このように日本の大学病院はものを治す気がなさそうだ。
話を戻して、治療内容と術後は以下になる。
#40.04まで拡大して#35.04で根充している。
しかし、シーラーがCanal sealer BGである。
これでは理想的な根管充填はできない。
BrasselerのBC sealer+根充専用のTipかヨシダのBio-C sealer+Vista ApexのTipが必要だ。
シーラーが飛び出て昔なら大騒ぎしたそうだが、大騒ぎすることはない。
これが正しい姿だからだ。
いわゆる”Over Filling”の状態である。
これは私のセミナーを受けて彼が変化したポイントだという。
根管内部が完全にパックされていることの証左だとアメリカでは称賛される。
日本では、シーラーが出てる！！と批判されるけど。
どちらの考えがよりいいかは受けた教育で変わる。
いずれにしても、また経過を見せてください。
次がK-1先生である。
彼は某大都市から来ている先生でそこの歯科医院の分院長を務めている。
彼のケースは#14である。
矯正治療中にSinus tractに気付いたそうだ。
#14の口蓋に存在する。
検査を行うと、#14には歯髄に近接する充填物がある。
これはまずい。
歯髄が死ぬ可能性が極めて高い。
CBCTを撮影すると、MB, DB, Pの全ての根管に根尖病変がある。
しかもPは上顎洞と交通している。
これでは矯正どころではない。
ということで治療介入した。
この先生の歯科医院ではProTaper Goldを使用しているようだ。
気がかりは、MBの拡大がF2（#25）で終了していることである。
これでは細菌感染を十分に減らせないかもしれない。
が、Basic Course 2022の根尖部の拡大の講義の際に、
Baumgartnerらは、
拡大号数が小さくてもテーパーをつければ細菌は除去できるという趣旨の文献
を発表している。
以下である。
Osman, Baumgartner 2004 Influence of instrument size on root canal debridement.
そのアイディアで治療を組み立てていた。
そう、彼には自分の意見があったのだ。ここが歯科医療では重要なところである。であれば、否定はできないのだ。
そして予後である。
2ヶ月でMB, DBの病変は小さくなっている。
MBをF2で終了させていても問題がないことを示している。
MB2からはシーラーのパフも見える。
これはよくパッキングされていることの証左である。
これも私のセミナーに出て変わった部分だという。
臨床は結果だ。
大きく拡大しようが、小さく拡大しようが、病気を直した者の勝ちなのである。
その理由や根拠が文献に基づいているものであれば、色々な治療方法や考え方があっていい、これがUSCエンドの考え方であった。
私はそれを踏襲している。
こうでないといけない！という話はこの業界には何もないのだから。
そして上顎洞と交通していたPは以下だ。
交通はなくなっている。
パフもきちんとある。
ここをパフして上顎洞にシーラーが出るんじゃないか？！と思うあなた。
出るわけないでしょう。肉芽組織（膿瘍？嚢胞？）がそこにはあるのだから。
模型と人間は違います。
ということで、彼の処置は患者さんの主訴解決に大いに歯内療法が役立っている。
彼は器用でとても上手だと思った。
これは、非常にいいケースを見させていただいた。
おそらくこの日で一番だろう。
この調子で色々なケースでかんばってください。
一つツッコミポイントがあるとすれば…Gutta Perchaの切断位置が極めて高いということである。
Gutta Perchaは根管の内部で切断すれば綺麗になる。
が、切断用の器具がないのでこのような結果になったそうだ。
バーナーで炙っているヒートプラガーでは綺麗に切断できない。
歯内療法を行う上で必要不可欠な道具は買いましょう。
ペントロンのαを購入するだけでいいのです。
たかだか20万くらいです。それは経費にもなります。
が、お金がなくて…というのであればそんな歯科医院はもうやめましょう。
自分でやった方が早いですよ。
学習したものには明るい未来が待っています。
そうでない人には、接遇とか受付の対応とかコーヒーとかで売るしかないでしょう。
患者に媚を売るのではなく、自分の臨床力で患者を集めましょう。
そして究極的には、保険診療では行き詰まるので、代診を一人雇ってその方に保険診療を任せ、先生は自分の歯科医院で自由診療のみ行えばいいのです。
私がかつてそうでした。
先生が決意すれば世界が変わります。
頑張ってください。
次が同じ地域で開業したK-2先生。
前述のK-1先生とは友人関係で同じ分院で勤務していた同志である。
彼は2症例提示してくれた。
#30のApicoectomyと#28のRCTである。
#30は術前にSinus tractがあり、Swellingも存在していた。また近心根はStripping Perforationも存在していた。
そこで、まずRe-RCTを行い穿孔を封鎖し、その後にApicoectomyを行う計画を立てた。
この先生もProTaper Gold F4まで拡大している。
近心はStripping Perforationがあるのに、だ。
これはいただけない。
ProTaperは大きなテーパーがついたファイルでF2で終了させるファイルである。
また、F4までの拡大はこのMinimum Interventionの時代には馴染まないだろう。
私なら穿孔を封鎖だけしてその後にApicoectomyを行うか、そのままHyFlex EDMの#40.04まで拡大するだろう。
しかし、いずれにしてもRe-RCTでの予後は悪い。
ということでこの後、外科になった。
これは…
切断しすぎ
である。
ここまで切ると、
なぜあなたは穿孔を封鎖するために再治療をしたんですか？
という質問がUSCでは飛ぶだろう。
しかもいきなり右下はHeavyだ。
まずは前歯からスタートした方がいい。
これから多くのケースを扱うと思うが、まずは簡単なケースから始めましょう。
それがアドバイスです。
そして#28もRe-RCTした。
下顎の4はその多くが難しい形態をしているので厄介な根管だ。
ということで治療を行った。
Gutta Perchaと仮封の間に隙間がある。
これは埋めなければならない。
私なら、即日レジンで築造する。
反省点も多いが、先生はまだまだ若い。
これから色々なケースで学習したことをぶつけてください。
楽しみにしてます。
次のケースはO先生である。
#30と#3のRCTを行っていた。
主訴は冷水痛である。
自発痛も出ている。
このことはSymptomatic irreversible pulpitisの可能性を示唆している。
が、冷水痛反応はそこまで長引かなかったようだ。
が、PAから察するにIrreversible Pulpitisになるよな、というような充填物が入っている。
しかもInlayが全くあっていない。
目が見えなかったのだろうか？しかし、これでは…歯髄を残してもなんの意味もないだろう。
ということでRCTした。
すると彼の診断どおり全ての根管から大量の出血があったという。
Point試適すると、M, Dともに合流していた。
この先生も器用だ。
恐らく臨床で困ることがない人だろう。
次が#3である。
1週間前から冷たいものと熱いものにしみるそうだ。
#3はPA的にはすでに露髄しているように見える。
Cold testでも+1/10、つまりCold sprayをかけた綿球を歯に当てると1秒で手が上がり痛みが10秒持続している。
ということで根管治療になった。
PAがコーンカットしている。
偏心はよく撮れているのに残念だ。
形成自体に問題はないと思われる。
このクランプが歯牙にかかった状態でのPAが存在する限りこの先生は裁判で負けない。
まあ訴えられることはないけれど。
MB2もこの歯にはないだろう。
それがなぜか？は試適のPAで予想がつく。
意味がわからない先生は、Basic Course 2024でお待ちしています。
この先生の問題はPAだろう。
PAでコーンカットしている。
ここを修正すればもっと良くなるだろう。
頑張ってください。
次はこのO先生と同じ県で勤務をしているN先生。
ちなみに私と同じ大学（長崎大学歯学部）の後輩である。
#19 RCTと#3 Re-RCTである。
まず#19から。
固いものを咬合すると痛いという。
PAが一枚しかない。
これでは根管の情報がわからない。
PAを1枚しか取らないのであれば…CBCTがマストだと思う。
が、CBCTが出てこなかった。
ということは事前の情報不足である。
ここは今後、注意した方がいいだろう。
合流を再現させて根管充填した。
D根の根管充填がアンダー気味に見えるというあなた。
作業長の計測の仕方はどうでしたか？
Apexに近いところに必ずApical Foramenはありますか？
そう信じているならもっと抜去歯牙で根管治療の練習をするべきだろう。
そこには違う景色があるのだから。
ということで問題はないとおもわれる。
次が#3 Re-RCTである。
ここも1枚しかPAがない。
が、主訴は再現できている。
CBCTがこのケースではあった。
MBに病変があるということのみがわかるだけでその他の情報が全くわからない。
なぜか？と言えば、
この先生は、CBCTの見せ方・切り方が理解できていないからである。
が、彼はAdvanced Course 2023に参加するのでそこで教えます。
このクランプがかかった写真があるので彼は訴えられても負けることはない。
責任を果たしているのだ。
根管充填の位置が高い。
根管内でGutta Perchaを切らなければならないが、根管口で切断しているので汚く見えている。
ここは改善した方がいいだろう。
その他は特別問題はない。
また6月からもAdvanced Courseで頑張りましょう。
次が北海道栗山町から参加のM先生。
この先生は毎回、練習してケースを見せてくれる先生だ。
もう100近いケースを見てきたが、かなり上達してきたと言っていいだろう。
が、ケースは大臼歯ではなく前歯と小臼歯であった。
右上側切歯に打診痛と咬合痛があるようだ。
#7が中心に写っていない。
偏心もコーンカットしている。偏心が撮影できていない。
偏心投影の撮影方法を熟知する必要があるだろう。
RCTを行ったが、側切歯の特徴をBasic Course 2022では教授していた。
この一番左のPAが彼の地位を保全するものである。
うまく根管充填できている。
が、WaveOne Goldをなぜ使用するのだろうか？
そこは賛成できない。
InitialのCaseであればHyFlex EDMだろうと思う。
が、根管形成はよくマネージメントできているだろう。
7ヶ月経過し病変はかなり縮小した。
もう半年時間を置きましょう。
もう1ケースが#20のRCT。
19歳の患者さんである。
ややコーンカットはあるが1根管で扁平な根管だということがわかる。
RCTをした。
Gutta Perchaの切断位置が高い。
なのでもしゃもしゃになっている。
根管内部で切ればそういうことはなかっただろう。
またこのケースでもWaveOne Goldであるがこれは馴染まないのでHyFlex EDMにしましょう。
しかしながら、レングスコントロールはよくできている。
この18歳の患者はその後一度も彼のクリニックに姿を見せていないという。
まあこれが保険診療だ。
まとめれば、
レントゲンの位置付けに問題はあるものの、根管形成（使用するファイルに問題はあるが）、根管充填は問題はない。
この調子で頑張ってください。
そして北海道を守ってください。
そのためには外科の技術が必要です。でも誰も教えてくれません。
なので私が教えます。
引き続き、Advanced 2023でもよろしくお願いいたします。
そしてこの日の最後を飾ったのが福岡市で開業のI先生。
Basic Courseの1回目にバイク事故で欠席したという悲しい？事実を持つ彼は、非常に熱心で毎回質問をしてくれる先生であった。
左上第１小臼歯のRCTである。
術前に歯牙に痛みがある。
そして、冷水痛が強い。
また、カリエスはPAによれば歯髄に到達している。
ということから診断は以下である。
予後もGoodになっている。
それは以下のように治療を行っているからだ。
コーンカットはいただけない。
が、クランプが介在したPAは真っ当な診療を行なっていることを証明するものだ。
パフがないのは、Patency Fileをしていないから、シーラーがAH Plusだからである。
AH Plusでは根管にシーラーを適切に充填できない。
したがってシーラーを変更する必要があるだろう。
また道具も上記の左のものではいただけない。
いますぐ、ペントロンのαにすべきだろう。
次が#30.
#18,31は保存不可だろう。
現代では珍しい患者さんだ。
遠心根が過剰拡大？に私には思えない。
感染もないのだから適切なサイズだろう。
分岐部の透過像？とはこれを指すと思うが、
これはこのレントゲンシステムの特徴ではないだろうか？
ファイバーコア施術時がどういう状況か？わからないのでコメントのしようがない。
また、#40のGutta Percha Pointで根充するには#50か#60までの形成が必要だ。
が、この先生のシステムはそうではないためそれはできないだろう。
早く、HyFlex EDMに切り替えましょう。
最後が#27。
開口しないので、抜歯し根管治療をおこなった。その後、再植している、という。
ちなみに私はそういう方法を提示しただけで、Basic Courseでそんな方法を教えたことがない。
これだけ聞くと、チャレンジャーだな！と思わずにはいられない。
この方法のベースになっている症例は私の以下の症例である。
他院から紹介の患者さんで右上、左上の7にC2のカリエスがあり冷水痛が激しい。
歯内療法学的検査では両方とも Cold++ with lingering pain, Perc.(+)であった。
抜髄案件である。
以下のような状態であった。
この患者さんも開口できない人であり、#2,15の遠心にカリエスがある。
しかも冷水痛に激しい痛みがある。
ということで私は、
Intentional Replantationを提案した。そして口腔外で根管形成して築造して戻すというやつである。
すると1回法で終了する。
気がかりは抜歯時に歯牙が折れないか？だけである。
もしそれが憂鬱ならば先に築造だけしてもいいかもしれない。それからIntentional Replantationを行うという手もある。
が、築造したから歯牙がパワーアップするという文献などないのだから、折れればそれは保存はできないという意味でも、私だったら1回法で行うだろう。
また、根尖病変もないのに抜けるか？であるが、
この歯牙の形状であれば抜歯可能だろう。
アイスのコーンのような形態だからだ。
この患者さんの模様はいずれ本ブログでも報告したいが、このケースを彼にも見せて説明した。
その上で彼はこの治療を行なっている。
しかも、いきなりぶっつけ本番である。
が、開業医は誰もケツを拭いてくれない。
自分で立ち上がって戦わなければならないのだ。
その勇気と行動力は賞賛に値する。
ということでこの症例を参考に彼は断髄後に仮封して、抜歯して根管治療が行われた。
以下である。
仮封した部分を口腔外で除去した。
ヨシダのファイルシステムで拡大している。
根管充填した。
MB2はMB1と合流していたそうだ。
MBはMB1+MB2を繋げたようなPrepになっている。事実、合流したそうだ。
ただ、抜髄根管なのでそれほど心配することはないだろう。
ここから7ヶ月経過した。
歯牙の動揺はなく、状態は安定しているという。
これは最終補綴へ移行していいだろう。
このケースに一つ注文をつけるのであれば、Overextensionに見える点である。
Overextensionな形成をすると以下のような問題が生じる。
Adrono 2013 The effect of endodontic procedures on apical crack initiation and propagation ex vivo
下顎大臼歯の近心根をK Fileで#40まで拡大し、根管充填方法を以下のようにグループ分けした。
A: 側方加圧＋垂直加圧＋シーラーなし
B: 側方加圧＋シーラーなし
C: 形成だけして根充していない
D: 形成も根充もしていない
以上の4つのグループに分けた。
結果は根管充填は破折に大きな影響は与えなかったが、根管形成が大きな破折に影響を与えた。
ではどういう場合か？と言えば、以下の写真である。
根尖孔を破壊するような根管形成をすると破折が生じる。そして根管充填するとそれがひどくなる
という事実である。
このことから、作業長は常にWL=Apical Foramen-1.0mmとした方がいいという考え方もあるだろう。
しかし一方ではこの研究はEx vivoじゃないか！というツッコミもあるだろう。
どちらが正しいのか？はわかならないが、過去のケースでは以下のようになっている。
Apical Foramenが元々破折していたのか？
形成によりそれがひどくなったのか？
それは誰にもわからない。
が、問題があればApicoectomyすればいい。
つまり、Apicoectomyができない臨床家は歯内療法ができないのである。
貼薬を長期に行なっても痛みは取れない。
魔法の薬などこの世の中にないのだ。
そして一つツッコミを入れるとすれば、
根切をして再植をした方が治癒しているか？していないか？で判断がしやすい
ということである。
これは症例数が増えればその意味がわかるようになるだろう。
そしてこれを保険診療で行わないことである。このような素晴らしい処置を保険で行なっていては、“その価値が国民に伝わるはずもない”と私は思います。
そのためにはもっと練習して自分を鍛えましょう。
Endo&Restで自由診療すればかつての私のように？大儲け？できるかもしれないです。
が、私はそれで？税務署に入られましたが…
痛し痒しですね。。。
ということで1年間のコースは終了した。
最後にコースの修了証を渡して1年のコースは幕を閉じた。
さて、皆さんこの1年間どうだっただろうか？
出れない回もあったと思うが、それはBasic Course 2023に出てください。
それ以上に、多くの歯内療法学的な事実を学習して何か変わったところがあっただろうか？
何度も言うように、
ゴールは歯内療法診療を自由診療で行うこと
である。
数百点の保険診療に別れを告げ、自由診療に舵を切る人がこの受講生の中で何人出るかはわからないが、その基礎は作ったと自負している。
あとは練習あるのみだ。
それぞれの先生が、それぞれの土地で一番の有力者になればこの日本の残念な歯科医療も変わるだろう。
私はそう言う人間を全国に多く輩出したいと思っている。
先生たちはそのスタートを切っていかなければいけない人たちばかりだ。
いつまでも税金にすがるのではなく、自分の力で稼げる、そんな歯科医療人になってください。
お金を稼ぐことはなんら悪いことではありません。
アメリカではそれが面接や歯学部に入学したい！という理由の希望の中に入るのです。
真っ当な診療を行なってお金を稼ぎましょう。
そしてどんどん税金を納めてください。
そして、できないことはできる人に頼みましょう。
できない自分をマネージメントすることはできません。
そう言う正直な人がこの業界でいつまでも患者さんから支持される人になるでしょう。
それが明るい未来になるように私は祈念しています。
そして学んだ知識や技術を良い方向に使ってください。
1年間、ありがとうございました。
また会う日まで。
さようなら。