紹介患者さんの治療。
主訴は、
左上奥歯の根の先に膿が溜まっていると言われた。治療してきちんと治したい
であった。
が、今までの根管治療をこの方に聞くと、
神経の治療は何回もかかる…痛くもないのになぜ通わないといけないのか？
という疑問が常にあったという。
そして治療してもスッキリしない感じが今も続いているという。
白いレジンのクラウンが装着されているが…
得てして、その内部は適当な歯内療法であることが多い。
理由は言わずもがなと思われるが、スバリ、保険点数が低い根管治療のせいである、
とは保険医は言えないだろう。
が、
私は保険医でないので自由に真実を語ることができる。
そこが、大多数の歯科医師との違いだ。
検査を行った。
歯内療法学的検査（2023.8.29）
#11 Cold+3/1, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#12 Perc.(+), Palp.(-), BT(+), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#13 Perc.(+), Palp.(++), BT(++), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#15 Cold+2/3, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
⭐︎以下、検査動画が出てきます。不快に感じる方は視聴をSkipしてください。
患歯は豪華な？クラウンが装着されている#12,13だ。
両方の歯とも“主訴”を再現できている。
紹介を受けたこの小臼歯2本が主訴の原因で間違い無いだろう。
#13の方が検査で顔を背けるほどであった。
こちらの歯が治療が優先されるべき歯であろう。
PAを撮影した。
PA（2023.8.29）
術前の予想通りだ。
適当な歯内療法の上には必ず、白いクラウンが装着されている。
この方もぼられてしまったようだ。
そのことを悪いとも思わない歯科医師が多すぎる。
それで増患だ！インプラントだ！全顎補綴だ！ワクワクだ！と、どの口が言うのだろうか？
そんな人間に私は治療されたくない。
CTも撮影した。
CBCT（2023.8.29）
#13
根尖部には大きな病変がある。
Palpationに対して反応が出るのはこの頬側の皮質骨が穿孔しているためだろう。
いずれにしても…適当な根管治療だ。
保険点数が低いから仕方がないじゃないか！という言い訳はこの世では通用なしないだろう。
#12(B)
頬側の皮質骨は穿孔していない。
このことが、Palpation(-)であることの裏付けになっている。
また、この#12は2根管の上顎第1小臼歯だろうか？
といえば、根尖と思しきものが根の中央にある。
このことはこの歯が1根管性である可能性を示している。
#12 P
Pに入っていて然るべき口蓋根のGutta Perchaが歯根の中央にある。
このことはやはり、1根管性であることを示している可能性が高い。
Vertucci 1979 Root canal morphology of the maxillary first premolar
によれば、
上顎第1小臼歯は以下のような形態をしていることが多い。
さて。
それ以上に重要なことは、
このPAとCBCTでのGutta Perchaの写り方の差
があなたにはわかるだろうか？
CBCTでは太く見えるが、PAではそれほどではない。
が、もしかするとすでに大きく形成されている可能性はある。
それをどうすれば確かめられるか？
といえば、
使用するNi-Ti Fileを作業長まで入れてリファレンスポイントにあとどれくらいラバーストップが着くか？確かめる必要がある。
その量が多ければ、治癒する可能性が高いだろう。
その量が少なければ…治癒は難しいだろう。
それを決めるのは、最終的には
その患者さんの根管の中にいる細菌の毒性
その患者さんの持つ免疫力
その患者さんの以前の根管形成の状況
で決まる。
そこには、
洗浄液の抗菌性の強さや、どんなシーラーを使用したか？とか、どんな根管充填の方法で根管充填したか？などは全く無関係である。
以下の文献がその意味を示す重要なものだ。
Siqueria 2008 Clinical implications and microbiology of bacterial persistence after treatment procedures
歯内療法学的診断（2023.8.29）
#12,13
Pulp Dx: Previously treated
Periapical Dx: Symptomatic apical periodontitis
Recommended Tx: Re-RCT
前医が根管形成を全くしていないと判断したので、まずは非外科的な再根管治療に移行した。
時間の都合で、
#13からまず行い、#12は1ヶ月後に行うことになった。
また、以下の動画で
使用するNi-Ti FileのラバーストップとReference Pointまでがどれくらいあるか？に注目してほしい。
⭐︎この後、臨床動画が出てきます。不快感を感じる方は視聴をSkipしてください。
#13 Re-RCT（2023.8.29）
再根管治療を行う前に、まずはメタルポストコアを除去しなければならない。
が、比較的ストレートなポストを有するコアである。
恐らく…除去に時間がかかるだろう。
セメントラインを全周出して、VP Tipを当てた。
珍しく、除去に18分もかかってしまった。
が、この後の根管治療は楽である。
このように、
再根管治療は根管治療そのものよりもその準備に時間がかかることが多い
と言える。
タイムマネージメントをする上で頭に入れる必要があるだろう。
Gutta Perchaを除去していき、作業長を求めていく。
次が#40.04である。
Patency File
を行った。術後疼痛を和らげるためだ。
意味が？？？なあなたは歯内療法の基本が理解できていない。
来年度の
Basic Course 2024
でお待ちしています。
その後、Single Pointで根管充填した。
楕円形の根管なので、Gutta Perchaを複数本挿入する必要がある。
この事実も、文献に記載の通りだ。
→Chybowski 2018 Clinical Outcome of Non-Surgical Root Canal Treatment Using a Single-cone Technique with Endosequence Bioceramic Sealer: A Retrospective Analysis
こんなことに“エビデンス”など不要な話だ。
考えても見てほしい。
楕円形の根管に1本だけGutta Perchaを入れたらどうなるだろうか？
隙間が多くなるだろう。
その隙間をあなたはどうやって埋めるのか？
Gutta Perchaか？シーラーか？
時代は、シーラーにシフトしたのである。
Gutta Perchaで全てを埋める時代（CWCT= Continuous Wave Condensation Technique）は終了した。
まあ昔からそんなことは誰もしてはいないけれども。
が、レントゲン造影性が高いシーラーでもそう言う根充をすればカッコ悪い結果になってしまう。
なので、複数Gutta Perchaを入れるしかないのだ。
PAを撮影した。
問題はないと思われる。
ということでこの日の治療は終了した。
そして後日（2023.9.28）、#12の治療が行われるのであるが、その治療の前に患者さんが治療の感想を私にくれた。
以下である。
前回の治療ですが、今まで治療をしてもスッキリといかない感じがかなりありましたが、今回は今までの治療と全く違うものでした。とにかく、その効果に驚いてお友達にも話しました。同じ治療でも、専門医と一般医とではこんなにも違うんですね…今日の治療もよろしくお願いいたします。
こういうものは、
他人の評価
であるので、エビデンス的には低いし、真っ当なものではないかもしれない。
が、これが真実か否か？はうちのHP（ブログ）を見て貰えばわかるだろう。
あなたは、
1回で終了する根管治療を受けますか？
それとも
今までの治療（先の見えない出鱈目な歯内療法）を続けますか？
選ぶのは、あなた自身です。