紹介患者さんの治療。
主訴は、
他院で2年間根管治療をしていた。前歯のずわーんとした痛みが取れない（#7,8で咬合すると痛む）。その医院では違和感を訴えていたが歯軋りが原因と言われ、専門医に診てもらいたくなり、ここをかかりつけ医に紹介してもらった。#7,8は根管治療をしたが今後どうせ悪くなるかもしれないと言われ、硬質レジン前装冠を装着された…
である。
2年間も根管治療…
考えただけでホラーだ。
歯内療法学的検査（2024.7.22）
#6 Cold+3/3, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#7 Cold N/A, Perc.(+), Palp.(-), BT(++), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#8 Cold N/A, Perc.(+), Palp.(-), BT(++), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#9 Cold N/A, Perc.(+), Palp.(-), BT(+), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#10 Cold N/A, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
#11 Cold+4/2, Perc.(-), Palp.(-), BT(-), Perio Probe(WNL), Mobility(WNL)
患者さんの主張通り、#7,8,そして#9にも咬合痛と打診痛がある。
ラバーダムを装着しない2年間の根管治療の結果が、これだ。
PA, CBCTを撮影した。
PA（2024.7.22）
全ての前歯が目一杯根管形成されている。
そしてメタルポストコア。
歯牙の寿命がこれでは伸びない。
むしろ縮まる。
CBCT（2024.7.22）
#7
#8
#9
#10
症状がある#8,9,10には根尖病変が大きいものも小さいものもある。
が、
それがどういう大きさであろうが、症状がある歯は治療しなければならない。
ということで、
Apicoectomyをまずこの日に行い、VRFの有無もCheckしてその後に支台築造をやり直す
という治療方がBestであろうと伝えた。
ということで、同日に治療へ移行した。
歯内療法学的診断（2024.7.22）
Pulp Dx: Previously treated
Periapical Dx: Symptomatic apical periodontitis
Recommended Tx: Apicoectomy→Core build up with Fiber Post
☆この後、外科動画が出てきます。不快感を感じる方は視聴をSkipしてください。
#7,8,10 Apicoectomy（2024.7.22）
さて、Flapデザインであるが、2択である。
①#5~12までの広範囲のFlapを開けて（Papilla Base Flap）、#7,8,10をApicoectomyする
利点 特別なし
欠点 広範囲の外科治療, 上顎前歯の治療のため麻酔のコントロールが困難, マージンが下がる（が、レジン前奏冠が装着されているのであまり関係がないだろう）
②#6~10までの角化歯肉に切開を入れて（Submarginal Flap）、#7,8,10をApicoectomyする
利点 治療がしやすくなる, 外科の範囲が狭いので術後の腫脹が少ない可能性
欠点 術後の瘢痕治癒および歯肉の審美的な問題が出る可能性
さて上記の2つの方法の利点・欠点のうちあなたはどちらを取るだろうか？
私はこの2つを外科前に話すが、難しいことは患者さんにはわからない。
端的にいうなら、
早く終わりたいが術後に傷跡が残る切開方法でやるか？時間がかかり広範囲に切開する方法でやるか？の二択を提示するだろう。
患者さんは、
術後に傷跡が残る切開方法でいいので、早く終わりたい
という希望があったため、この処置はSubmarginal Flapで行うことになった。
なお、全ての歯牙の頬側の皮質骨は健全であるので、適応症であると言える。
何のことか、？？？なあなたは、
Advanced Course 2025
でお待ちしています。
が、あと4人で締め切りになるが…
ということで治療に戻ろう。
Flapを開いたら、歯根の位置を探す必要がある。
術前のCBCTから、
#7のApexは、
CEJよりも15mm下方にあり、頬舌的に4mm切断するとApicoectomyが完了することがわかる。
これは、
簡単か？
難しいか？
中間か？
あなたは判断できるだろうか？
判断ができれば、Apicoectomyに慣れた臨床家になるだろう。
Advanced Course 2024に参加している先生はどう考えますか？次回、質問します。
また、
#8のApexは
である。
ここの難易度はどうだろうか？
最後に、#9のApexは
であることがわかる。
これは、どうだろうか？
治療前に考察するにはもはやCBCTはなくてはならないことがよくわかるだろう。
#7
#8
#9のApexの位置は後ほど検索することにした。
まず、#7からApicoectomyする。
途中から切断面が見えたのはなぜか？わかっただろうか？
次が#8である。
ここは容易に外科治療を進めることができた。
最後が#9である。
ここはCEJよりも16mm先にApexがある。
が、それほど難しくない。
ということで、全ての処置が終了した。
術後にPA, CBCTを撮影した。
#7
#8
#9
問題はないだろう。
最後に縫合して終了した。
この後、除冠して支台築造して現在は以下のような状態である。（他院にてプロビジョナルレストレーション作成時のPAである）
ということで、次回は1年後である。
またその模様をお伝したい。